安寧照顧之交流與分享! 文件 住院理賠爭議之心路歷程
作者: 何嘉晟 (05-07 10:43) 發表討論 列印 詳細資料
何嘉晟  
台灣安寧照顧協會會員     金融研訓院理財規劃人員
聖功醫院安寧病房志工     證基會投信投顧業務人員研習
壽險公司業務襄理                       

                                                     住院理賠爭議之心路歷程

        我們病房醫師曾說:這個社會都需要有一些「瘋子」。正因為這些有理想有熱情、奮鬥不
懈的「瘋子」終將改變世界!台灣安寧療護的蓬勃發展,正是眾先進努力下的成就。
        商業保險雖有部份安寧住院理賠爭議,但對無數病人與家屬而言,仍是經濟安全的重大支柱。記得91年底首次接案處理入住安寧病房理賠爭議時,我懵懵懂懂。經向案妻說明爭議處理流程後,她便自行尋求解決。約莫一年後,第二件個案出現、陸續第三個、第四個…。
        民國93年春天,筆者和第二件個案胡小姐接觸,她在安寧住院期間,× ×人壽不理賠的情形,身為壽險從業人員的我,自是一陣憤怒。我知道,這次爭議對胡小姐與我而言,都將是痛苦漫長的戰役。當時,我連什麼是安寧照護條例我都不懂;但我的專業直覺告訴我:保險公司不能片面定義安寧病房有無治療行為、保險公司不能擴大保單條款的解釋!於是,筆者開始搜集、研究資料,如:安寧照護條例、保單條款、申訴流程、治療方式、理賠授權文件、甚至藥物特性…等。高雄市前立法委員, 江綺雯委員,她是推動安寧照護條例的專業立委。胡小姐的個案和未來所有的住院理賠,江委員都扮演了關鍵的角色…。
        胡小姐個案,其實可以透過許多方式來尋求解決,例如:訴諸媒體、向× ×人壽申訴、向仲裁單位申訴等。除了媒體以外,我嘗試過許多方法,但每次出手,每次都是挫敗!就在爭取的過程中,胡小姐離開了…,留下摯愛的夫與子、和她牽腸掛肚的理賠案件。經歷這些過程,我感到萬分地痛苦與煎熬。
        當時我知道,保護家屬是第一要務,因為他們已經飽受苦難!我堅信:只有在體制內,循正常管道來解決,才是合理解決的方式,否則他院若無專業壽險志工的服務,不就無法得到應有的理賠嗎?但是我的堅持就對嗎?我不知道,因為我的堅持,她等不到該有的理賠、她先生還要一再承受申訴過程的折磨!我真的對嗎?找來媒體申訴,不會比較快嗎?案主往生之後,她先生告訴我:何先生,我可以不要辦了嗎,我已經不想再面對…。案夫神情何等哀戚!情何以堪,我幾乎要放棄了!
       政府積極推動安寧療護、罹癌比例與日俱增、醫院開辦安寧病房、保險公司銷售防癌險。但是沒有道理,保險公司可以拒賠!如果論及理賠率,保險公司早該重審保費結構、或者明確修訂保單條款,將安寧療護列為除外不保項目;而不是一再拒賠、拖延、把條款無限上綱,損害到所有癌症病人的權利!我不相信沒有公理正義;我不願意成為另一個屈服者。但是種種跡象看來似乎山窮水盡,不會再有進展!但是,我就不相信、我就不接受!在低迷的情緒下,我冷靜地把所有的文件傳真給 江綺雯委員台北辦公室…。傳真後 , 我連確認的勇氣都沒有…。
        兩個月後,江委員辦公室主任回覆,我才知道江委員火速去文衛生署,轉達此件理賠爭議。衛生署回覆江委員、健康局、財政部、金監會如下:

       
依據世界衛生組織於西元2002年對安寧療護的定義:「安寧療護係指針對治癒性醫療沒有反應的病人提供其積極且全面性的療護;包括疼痛及其他症狀的控制與緩解,同時提供病人心理的、社會的及靈性的照顧。」行政院衛生署(署授國字第0930301271、0930301272號函)指出:安寧療護所提供之服務,係為癌症治療不可或缺的一環,不應排除於癌症治療之外。

       有了這兩份公文,我如獲尚方寶劍,急欲斬除這不義的現象。我直奔台×人壽高雄分公司。沒有任何預約,直尋最高主管。襄理出面見我,十秒鐘不到,他已不想理會我的申訴。我再轉向理賠主管申訴,她看著我手上的公文與資料,知道這絕非一般的抗爭,我明顯感受到她的恐懼與不安,戰戰兢兢地聽著我每一個要求,她知道我也知道,若再沒有滿意的結果,將會有更大反撲的力量…!但是當下她也無法立即回覆我的要求。一週之後,台×承辦表示:我們對衛生署的解釋沒有意見….還是不予理賠。多麼蠻橫的立場啊!
         曾在書局看見一段故事:有一位旅人,在冰天雪地裡抱著疑惑,問天主說:主啊,您到底身在何處?我看不見彌,我又如何相信彌的存在呢?主說:你往山上拍照,你就會看到我。結果相片洗出來,積雪與岩石所呈現出來的,竟是一張耶穌基督的臉孔。我當時也和那位旅人一樣懷疑、一樣沮喪。但自己深深地知道,我絕不放棄! 12月初,台×終於通知,理賠金已經匯入帳戶。可我沒有一絲ㄧ毫愉悅的思緒,如此漫長過程,使多少病人與家屬傷心欲絕。異想天開的我,以為這類案件如此就可落幕。但事實卻不然,第三件萬小姐、第四件盧小姐、第五件北榮朱小姐、第六件彰基巫先生…個案層出不窮。
        第四件案例盧小姐,在民國 95年6月接觸。此時的我,已累積具體實務的理賠經驗。深知保險公司拒賠的原因其實都是無理的藉口。而且我再也無法容忍任何公司傷害我們的病人。於是,因緣際會下,家屬請託高雄市議員王齡嬌議員協助,她立即在七月初,出面召開記者會為我們病人發聲。此新聞見報後,引起廣大迴響,原拒賠的公司在四天後,不得已同意理賠。
     身為一位從事金融、壽險的安寧志工,雖拒賠案件層出不窮,但只要全國安寧團隊齊心合作,一定可以免除病人與家屬的苦。筆者在此呼籲所有安寧團隊,只要我們多問一句:你的保險理賠有問題嗎?我們就能多幫助一個家庭。如此,這類案件終將消聲匿跡。我們的案家也不會再受拒賠的苦!謹以此文分享筆者之經驗,敬祝全國所有安寧團隊,平安喜樂、福慧雙修!


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  1. 總算替病人與家屬爭了一口氣! (2 篇回應, 07-03 14:16 by grace)