安寧照顧之交流與分享! 討論 980507台北榮總視訊會議文字討論內容 
sysop(系統管理者 2009-05-07 09:07:00
1樓

*醫療、轉院、住院相關問題:

台大醫院>請問:

1.期間案主為何強烈想回大德病房?

案主接受團隊生理照護(症狀控制)、心理照護(自主性、家庭情感..),此照護歷程他經驗到正向的經驗與感覺讓其感到安全,團隊也充分預備轉院的心情讓他安心後才轉院,但他到另一個新環境面臨病情變化,又未能達到他預期的症狀控制且擔心再次大出血,心理上會有不安情緒,底層則有死亡焦慮與恐懼遂有強烈想回大德病房的意願。

 

2.民國85年至96年間, 案主是否持續追蹤其口腔病情?

案主遵醫囑作完整個療程,當無法治療時才由原主治醫師建議轉安寧療護

 

3.案子女及妻之近況如何? 謝謝.

本院大德病房由志工組成遺族關懷小組追蹤關懷家屬之喪親後生活適應情形。此案子女及妻目前近況:案妻、女住原來住處,兩人在喪親後1-2個月間悲傷情緒會有難過、哭泣、思念案主、有時不想和人接觸、也羨慕案子夢到父親…等反應、曾回大陸探親(案岳父母)、案妻也回到工廠上班雇主對她不錯會多給她工作機會、案女也已融入學校生活;案長子則與案父母同住且已找到工作,也興起要尋親生母親的念頭;案次子即將大學畢業…以上近況除志工追蹤關懷外,案妻、女也曾回病房感謝團隊及打電話回來和護士聊聊,所得資訊。

 

三總寧境病房>病人與病房間牽絆如此深,是否適合?住院天數相當長,是否有考慮安寧居家?

1)團隊成員投入心力照護病人/家屬的身心靈時,有時個人會涉入過多的情感、價值觀或心理投射,長期而言,對工作員/團隊/病人/家屬都不恰當,因此團隊成員的身心狀況也需被照顧與滋潤,大德團隊除以病人為主的「個案討論會」外,也另外開闢以工作人員為主的「社會心理靈性討論會」,鼓勵團隊成員分享照顧的失落與挫折。在分享過程中成員會有機會聆聽其他團隊成員的心理轉折,進而學習尊重與接納差異性,其目標希望增進團隊成員的自我覺察與敏感度,進而提升病人之照護品質。此次個案報告中的第二部份即是大德團隊成員的心理與自我覺察歷程的分享。

2)最初計劃協助安寧居家照護,案妻也學會換傷口,但出院隔天即發生出血與發燒,隨即回院求治,此經驗令病人家屬對居家照護產生不安與恐懼。

 

楊梅天成醫院>個案為何轉院?                       

柳營奇美安寧團隊>請問第一次出院需轉院的原因為何,轉院前的準備以及如何溝通告知??

病患症狀控制達到穩定,也教導家屬學習傷口照護,然因居家照顧令病人/家屬不安、家庭支持資源薄弱無法處理及滿足病人身心需求,遂有轉院計畫,主治醫師多次分別跟病人/家屬(太太、妹婿、兒、女)作出院前解釋症狀可能演變的醫療說明外,護理及其他團隊成員則同理其不安與擔心情緒,整個團隊分別處理病人/家屬所發出的疑惑與期待(包括再回大德病房治療),並簡介說明將轉去的服務團隊,鼓勵先看環境以增強轉院的信心,團隊以合作無間的服務模式做出院準備此歷程約需花一週的時間。

柳營奇美安寧團隊>請問是否有詢問過病人或家屬,為何他如此想要回到大德病房?他返院的動機在後續的心理介入上扮演怎樣的角色?

案主接受團隊生理照護(症狀控制)、心理照護(自主性、家庭情感..),此照護歷程他經驗到正向的經驗與感覺讓其感到安全,團隊也充分預備轉院的心情讓他安心後才轉院,但他到另一個新環境面臨病情變化,又未能達到他預期的症狀控制且擔心再次大出血,心理上會有不安情緒,底層則有死亡焦慮與恐懼遂有強烈想回大德病房的意願。

返回大德病房後,主治醫師及團隊表達瞭解病人想回來治療的心情,並告知不要擔心再出院或轉院的再保證以安其心,以無條件(無私)的態度接納病人持續提供照護,讓病人與團隊的信賴與情感連結關係由信任--緊張--不信任--再回到信任,這可能和後來引導病人進入心理靈性轉化過程更為流暢有關。

 

*個案家屬輔導相關問題:

義大醫院>如何輔導12歲的女兒面臨死亡?

            案女兒個性好強、有個人主見、不輕易跟大人談論心情。團隊在照護期間,會觀察其情緒變化,案主病情沒太大變化時,以和案女建立信任關係(如做功課、念繪本…)及連結強化案父女之情感表達(如寫卡片、畫圖、為父親按摩…)為目標,每當病人病況有變化時,會是切入的時機點,但仍以案女兒和父親分離的步調準備度為主(如病情說明時讓她說說想法與期待、邀請她畫畫抒發心情、向學校請假陪伴父親…),當有鄰床病人過世時也曾藉機做死亡準備(如邀請她加入和別床的兒童一起以遊戲來探索後事準備及悲傷表達)。總之,12歲的兒童對死亡已有概念但悲傷情緒的口語表達的發展仍較弱,不易以傳統個別會談的服務模式為主軸。大德團隊以病人病情為主軸的團隊合作模式,引導案女與父親做死亡分離準備,它不是由心理師或社工師片段的”輔導”,而是團隊合作的動態式、持續性的陪伴歷程。以此經驗和各院分享,以團隊合作來”陪伴”家屬做分離準備,非單由社工師或心理師”輔導”家屬面臨死亡。

 

高雄長庚>請問兒子的角色?

        兒子(長子)與次子自幼皆由案父扶養,故與病人較疏離,第一次住院期間,兒子較少探視,在探視過程中與病人互動少,曾引導案子們與病人有親密的互動(如:協助洗澡或握病人的手),但關係仍疏離,僅限於協助拿臉盆、盛水、在旁邊陪伴病人。當病人狀況較差時,案長子願意分擔案妻照顧女兒的責任,協助接送案女去學校,陪伴時間也增多,直到臨終。

 

高雄長庚>父親的離開對兒子的影響?

         病人對兒子的管教傾向嚴格且抱望子成龍的期待,早年離婚讓兒子與案父母(爺爺奶奶)關係較緊密。案子面對病人的死亡其悲傷情緒表現較疏離與隔絕,也少詢問病況變化,或有擔心、害怕、不捨的反應,因此未評估其影響。

 

三總寧境病房_1>案女面對案主日益惡化的傷口是否曾經出現恐懼抗拒?如果有,團隊如何介入?

案女一直參與病人的醫療說明及決策過程,在換葯處理傷口過程中,也會在旁觀察、陪伴、有時還會逗父親轉移注意力,當傷口越大越容易出血時,有時還會提醒較易出血的部位要護士小心。過程中未發現案女有害怕或抗拒反應,反而讓其參與換葯及醫療說明的過程,更能讓她了解父親的病況及病程進展。團隊則以生命教育態度予以機會教育,一步一步依她的步調做分離準備。

 北醫安寧>請問如何化解個案與案父的恩怨?

       案主與原生家庭關係本就存在許多衝突(與案父)與疏離(與案子),案主除表達對傷口的治療期待外關於家庭部分會告訴團隊父親如何欺負母親…覺得母親很可憐…但少談及自己和父親的衝突經驗,許多資訊大都由案妻處得知,團隊在協助預立遺囑財務安排時,順勢傾聽其對父親抱怨外也鼓勵其思考關於寬恕與和解的議題,並鼓勵案妻從旁協助病人與父親的和解…。住院初期團隊透過父親節、煮雞湯…活動,連結其與案妻、子、女兒的情感表達,增強其正向的親子經驗,間接提升當父親的價值感。也許上述的引導與正向經驗,有助於病人自發主動請假回家探視父母親。

    案妻告知:雙方都表達不捨的情感,案主向父親表達希望爾後能照顧妻女,在交代過程中案父流淚表示同意照顧案妻及女兒,並會協助辦理其岳母由大陸來台。那次回家之後案主即未曾再出現抱怨父親的反應。

 

*個案心理、靈性照顧問題:

馬偕安寧中心>請問貴院如何定義"困難病患"而不是"病人的困難問題"?

      在臨床照護經驗中,團隊評估病人/家屬的需求時,常會進一步探討是病人的需求?亦或團隊的需求?因此,團隊在此案例的分享、討論與覺察中,反身省思,那似乎不一定是病人的問題困難處理,而是當團隊成員全心全意投入全人照護時,個人自我的心理靈性經驗遇到艱困,當個人/團隊理解或覺察到這現象時,透過照護、醫療說明或會談過程,也許是從照顧困境中轉化為照顧者與病人的靈性相應與對話的契機。

 

亞東家醫>您好,請問如果一個病人完全不信神或上帝,沒有宗教信仰,那麼在照護過程中宗教介入的角色有何改變?可有替代的方法?

基隆長庚>如果照顧的病人沒有特定的宗教信仰在照顧,大家會如何協

助善終?

透過照顧病人過程,可認識其成長背景及生命經驗,進而了解其生命哲學安身立命的生存之道,可詢問:當其遇到叉路、困頓或低潮時,除了找人幫忙之外,他還會選擇什麼度過難關?通常病人會分享:求神明問卜、拜祖先、拜菩薩、或信基督、念經、禱告、或順其自然、船到橋頭自然直等,從中可了解什麼是病人所信賴的求生之道,再予以強化其正向經驗的內在力量。依此個案為例,他沒有虔誠堅定的宗教信仰,只要可以幫他求生治癒的他都願意嘗試,如他寫到:「我怎麼會得到這種病,難道上天在處罰我,懲罰過錯,我只有一事求老天爺原諒弟子以前所做的過錯,求各種神明來保佑弟子,求神明原諒。如果神明把弟子身上的癌細胞全部收走,弟子願意聽從神明指示。」他也會寫:「神啊!請保佑我,我是您的孩子,請神保佑。上帝!感謝主耶穌,感謝主耶穌來救救我,親愛的上帝,我是您的兒女,請主耶穌一定要救救您的兒女,阿門。」也求:「佛祖請原諒弟子所做錯的事情,讓我的嘴巴能夠快好起來,夠吃東西、講話能夠清楚一些。」當病人心很亂時,團隊成員會順病人的方式予以心靈安定,進而探索出對他有幫助的法門,再進一步強化其信仰的力量,漸漸的病人便願意戴佛珠、畫佛像他會感到心靈稍安適、爾後也主動請教法師關於自殺、輪迴、死後去哪裡等議題。在這歷程中,病人會逐漸發展出自己一套因應死亡來臨的靈性安適感,團隊則以陪伴態度肯定其這一世所作的正面事蹟,讓他有此生曾助益過別人或曾讓某人快樂過之感覺,也可以向其表達在進入死亡的過程中會讓他的痛苦降到最低,也會請宗教師做臨終開示直至善終。

 

馬偕安寧中心>宗教師可做的不只是宗教儀式或解釋,也可以從患者與女兒親密關係中更細膩激發其創造能力,為家人可留下的創作

謝謝分享,本院宗教師除宗教服務、關懷悲傷心情外,有時彷彿像褪下道袍化作凡人,與家屬話家常、凝聚家人情感、協助辦活動、拍照…。以此案為例宗教師會視病人需求給予關懷陪伴也陪伴案妻抒發悲傷心情、拍照留下許多珍貴的回憶…例如:第一次爲妻、女過生日、畫佛像祝福家人、爲妻女未來生活做安排,妻女也爲病人寫卡片、女兒將病人掉落的牙齒與自己的智齒收藏在一起,捕捉每個感人的鏡頭…,這都是未來陪伴家屬度過悲傷最棒的心靈滋糧。

基隆長庚>病患對死亡後不確定世界的憂慮我們能有何作法?

人,大部分都相信善有善報、惡有惡報,可以透過生命回顧,來肯定他的善行;若有做錯的部份,經由懺悔讓他心安;也可以應用宗教的教義,讓他了解生死輪迴的真相。當然並不是每個人都認同,但是當一個人要面對死亡,又不知未來的世界如何時,給予一些資訊是多少可以緩解其憂慮。

柳營奇美安寧團隊>請問宗教師,如何協助病人,讓他面對自身的強烈自殺意圖?謝謝~

與病人建立良好關係、予陪伴、同理其害怕心情,提醒其行為會讓其所愛的家人,受到很大的傷害。讓他了解自殺的行為,不是解決而是逃避,並告知自殺在宗教上的定義是會讓來生過的更不好。也協助了解生命是不生不滅,而身體的疾病,醫療有其極限,無法跳脫自然法則。但是生命可以透過方法使其更圓滿,相對的恐懼也會得到緩解。

桃園&林口長庚>面對病人常表達自殺意念,請問團隊如何因應或處理?

        會先了解病人為何想自殺,動機為何,且是否有自殺計畫。例:有些病人是因病痛難忍想自殺,當疼痛控制好後,病人不但不想自殺甚至還想做化療。如有自殺意念一定會請家人24H陪伴,並將床邊的針銳物品清空。例:剪刀以避免自殘。

 高醫心圓病房>請問一下心理師是否有幫助處理個案的死亡焦慮問題?

分三部分與病人討論相關議題

一、       不能再求生的焦慮:

病人不斷拿鏡子觀看自己的傷口,關懷病人是否是傷口部分發生什麼事?需要協助?病人回應希望傷口可以好起來。與病人討論對自己傷口、病情的看法與想法。

 

二、       死亡歷程的恐懼焦慮

病情變化的痛苦(臉部腫脹,張眼困難,舌頭腫脹,甚至影響呼吸的順暢等),又無法返回大德病房,讓病人寫下「是否要他再去自殺?」的字眼。對此與病人進行會談,瞭解病人希望返回大德的心情與想法,同時與病人討論自殺行為對自身的問題解決、對照顧者,以及病房團隊之影響。

 

三、       往生後的未知焦慮

初始病人還努力在傷口以及症狀的處理,後來發現症狀沒有像第一次在大德病房般的被控制下來,也知道這次的症狀只會越來越惡化,對此,予以關懷病人目前狀態,並試圖與病人討論無法終止下來的病情,但此時,病人已顯得沒有氣力寫字表達,只能點頭、搖頭,聽念佛機唸佛。(改主動關懷家屬,進行對病人情感分離的準備,讓家人瞭解自己的準備也是在為病人做準備。)

關渡醫院>病患本身雖表達自殺,或許並不是真的打算結束生命,而是表達求助的意圖.請問團隊對此採取的對應措施為何?

成大醫院>團隊怎麼因應病人不想死但又有自殺意念的矛盾心情?

一入大德病房當天病人就要求死,因為原主治醫師預估其只剩一個月的生命,且傷口與疼痛無法有效控制,再加上而傳說中的安寧病房是臨終的地方,那種失控感與害怕會令他有意提早結束生命。當生命居然延長下去而受到良好的照顧時,病人用生不如死的感覺來訴求傷口的癒合與疾病的治癒的目標,而第二次住院的自殺是訴求不再接受轉院的不安與痛苦,團隊表達瞭解其想求死的心情,並告知不要擔心再出院或轉院的再保證以安其心,以無條件(無私)的態度接納病人,持續提供照護,讓病人與團隊的信賴與情感連結關係由信任--緊張--不信任--再回到信任。其實病人活到我們都不太願意活下去的境界。回首探討:自殺與活下去也許只是他在絕望與希望中掙扎

 

 *照顧團隊自我照顧問題:

桃園&林口長庚>人員對病人自殺未發現沒有自責,卻有罪惡感,兩者差異為何?

團隊成員分享這部分時,表示在當時感到懊惱,行為反應為立即關懷病人與家屬,而沒讓自己陷在自責中。

 

高醫心圓病房>從報告的內容中,可以體會貴團隊對於這位病人的用心。但是內容也傳達出團隊對於這對病人容忍的情緒,貴團隊是否查覺了?彼此處理這項的情緒了嗎?辛苦你們了

謝謝高醫心圓病房的關心,團隊除了在社會心理靈性討論會中,分享個人看法與正負向感受,甚至分享自己受影響的議題,而這樣的影響,團隊成員又進一步探討心理覺察、調適與發現,我們相信這對後來的病人照護品質是正向的循環。

 

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