安寧照顧之交流與分享! 討論 對安寧療護觀念之探討--許禮安 
an0955784748(許禮安 2010-05-27 09:46:24
1樓

    最近很榮幸受邀擔任某個徵文比賽的評審,看了四十幾篇護理人員所寫的心得故事文章,發現裡面有極少數對安寧療護的誤解或有值得探討的部分,在此提出來就事論事的探討與澄清,希望讀者千萬不要對號入座。 

一、關於病情告知

    有兩篇文章描述住到安寧病房的末期病人被家屬要求演瞞病情:「在家屬的要求下,決定不讓他知道病情的嚴重度」、「女兒也說過不要告訴奶奶病情以及她住的地方是哪裡」。

    如果這是一般病房發生的事情,我會覺得理所當然,因為目前大多數家屬的態度就是如此。可是事情發生在安寧病房,而安寧病房的存在不就是應該讓病人知道病情,然後病人才可以使用自主決定權。

    根據2000年通過的「安寧緩和醫療條例」第八條:「醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時,應將治療方針告訴病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時,應予告知。

    根據醫療倫理,當病人還清醒的時候,病人自主權應該大於家屬決定權,而這兩篇文章提到的都是還清醒的末期病人,竟然安寧團隊都還配合家屬要求,一起對病人隱瞞病情,讓我覺得安寧療護理念的推廣恐怕還要做更多、更廣而且更深入才行。 

二、死前一定要接心電圖?

    有兩篇文章都提到好像已經死亡的病人還被接上心電圖:「明明才剛翻完身而已,病人還笑著說謝謝,怎麼一轉身就走了呢?急忙接上心電圖監視器一看,已經是一直線了」、「家屬說病人好像沒有呼吸了,就立刻接上了EKG」。

    醫師判定死亡是:聽與看呼吸停止、聽心臟停止、看瞳孔放大。其實完全不用靠心電圖,只需要聽診器就可以確定了。

    以我過去在安寧病房十年的經驗,根本不需要再接上心電圖去確定病人已經死亡,也不需要護理人員再錄一段心電圖貼到護理紀錄上,醫院與健保局都並未明文規定必須有心電圖一直線的紀錄,何況如果有此規定而十年都沒察覺,就表示大家過去都多此一舉了。

    安寧病房最需要關心的是人而不是機器!我們過去有太多的經驗發現:一旦病人被接上監測儀器,家屬就會只關心儀器顯示的數據,反而不太關心病人真正的感覺了。我覺得安寧療護服務應該給病人與家屬比較多人性化的照顧,如果病人需要的是機械化、電腦化的照顧,那麼就應該要送去加護病房了。

我建議過去醫療體系習以為常的所謂「常規(routine)」,在安寧療護服務裡面都應該重新被質疑到底為的是什麼?過去大家都這麼做並不代表這樣做一定是對的,過去西醫可是有過以放血治療所有疑難雜症的年代呢! 

三、什麼東西叫做善終?

有兩篇文章寫道:「當病人病況下滑時,會找家屬做所謂的善終」、「為行善終入住安寧」。看來護理人員已經把善終當成安寧病房的服務項目或是住院目的之一,可是到底何謂善終?

我曾經寫過文章討論關於善終評估量表的荒謬與不可靠。在此仍不禁要再次提問:「到底這是誰的善終?」我最常問安寧團隊的一句話就是:「假如病人不滿意你們幫他打的善終評估分數,請問他會不會回來跟你們託夢?」這叫做「死無對證」,於是就只好隨便大家冤枉死者了。

後來有位安寧護理前輩好心地告訴我說:「這主要是在評估安寧團隊的服務成效」。我回說:「那麼應該改個名稱,例如安寧服務成效評估」。這叫做「名不正則言不順」,而且真正的善終本來就不像大家看到表面的樣子而已。 

四、關於病護關係

    首先,你沒看錯,我也沒寫錯。過去被稱做「護病關係」的,現在必須因應「以病人為中心的」護理照顧模式,應該要改成「病護關係」。過去被稱做「醫病關係」的,現在美國醫界都已經改稱「病醫關係(patient-doctor relationship)」了。身為號稱最尊重病人自主權與個別差異的安寧團隊醫護人員,當然不可以不知道這樣的大趨勢。

    有兩篇文章提到關於病護關係的想法:「學姊說:什麼都不怕,最怕跟年輕病人關係太好」、「我聽說病人通常會在完全沒接觸過他們的護士班內離開,如果有些感情了,是捨不得讓她們送的」。

    第一段讓我覺得:那萬一我跟老年病人關係太好呢?假如是怕情感轉移或投射作用,那應該跟病人的年紀沒關係吧!其實我常覺得:可能是過去的醫護教育教導太多的理智,讓大家失去了情感而變成沒血沒淚的醫護機器人。

    然而在安寧病房的經驗讓我們學到:當你跟病人或家屬保持情感的距離時,那你的態度就會是「事不關己」,反正死的都是別人家的人,病人與家屬也會感覺到你的疏離與冷漠,可是當有一天是我們自己的親朋好友變成末期病人時,你就會「關己則亂」了。

    第二段的說法跟我一直以為的事情相反:我都說要有緣才能送行。所以我過去一直開玩笑說:要頒發「最佳送終獎」給送行最多的護理人員。從兩段文章看起來,請問到底應不應該跟病人太好?我覺得開始有些錯亂了。

    我曾有朋友勸我說:「別花太多時間待在安寧病房,要多陪陪家人。」我回答他:「因為你是我朋友才會這樣說,如果你是我的病人或家屬,你恐怕會希望主治醫師隨傳隨到,甚至乾脆住在值班室而可以隨侍在側。」所以我覺得根本問題出在:我們沒去思考將來希望什麼樣的醫護人員來照顧自己! 

五、病人配合醫療護理措施?

    有一篇文章寫道:「她很痛苦不舒服,但依然會用親切的態度與溫和的聲音向醫護人員說謝謝,並配合醫療護理措施。」我看了心裡很難過也很心疼!

    病人的痛苦沒有得到解決,是我們要更努力執行疼痛評估以給與疼痛控制與疼痛護理,但是看起來這位病人配合醫療護理措施並沒有得到疼痛的緩解,那我們憑什麼要求病人配合呢!

    我們過去在安寧病房對新住院病人與家屬會先說:「你們有沒有在用西醫西藥以外的治療方式?如果有,可以拿出來讓我們參考一下,我們西藥可以配合你們的服藥時間。」大家都心裡有數,這些病人與家屬一定有很多瓶瓶罐罐,一旦得到開放態度與關心回應,就紛紛從抽屜深處與行李內層拿出來擺滿檯面。

    過去西醫的態度是一概否認與拒絕,讓病人與家屬只好把東西藏起來,只能趁醫護人員不在的時候,才偷偷拿出來使用。每床個別去問的時候都說沒有,可是所有醫院的腫瘤病房通常都瀰漫著中藥草藥的奇特味道,我們卻從來都不曾檢討:是我們的態度害得病人與家屬像做賊一樣。

    既然這群末期病人都是西醫承認無能為力的,我們有什麼立場要求病人與家屬還一定要配合我們的醫療護理措施呢?為什麼不是我們應該倒過來去配合病人與家屬的照顧措施?所以安寧病房的住院病人請假出去求神問卜有什麼大不了的,該檢討改進的好像是我們醫護人員的專業心態吧!

    西醫告訴病人得癌症的原因不明,病人與家屬就苦無對策甚至走投無路,於是就像電影「侏羅紀公園」裡面的名言:「生命自然會找到他的出路」,家屬自然就會走到我們過去受的教育裡面以為是「迷信」的道路上。

    例如家屬相信是病人生病是因為過去殺生態多,所以開始茹素與放生,每天照顧病人之餘就認真的去市場找活物買來放生,家屬的心得到安定,病人就可以得到更好的照顧了,其實這種方式可以算是本土化的心理治療啊!

    這條過去專業人員以為是迷信的,卻是絕大多數家屬必經之路,那我們是否應該重新檢討自己的認知?因為有朝一日,是我們醫護人員自己必然會走到這條路上,包括只相信並且承認另類療法的功效,而不承認並且感謝曾經接受過西醫的治療。

 

    拉雜寫來,是自己對於安寧療護理念的一些想法,希望可以拋磚引玉,引發安寧團隊專業人員更多的討論,就算結果是搬石頭砸到自己的腳,我也只能概括承受。

許禮安98-4-10(五)申時/高雄市張啟華文化藝術基金會

附件:

sysop(系統管理者 2010-05-27 13:45:51
2樓
回應作者: roy(韓克儉) ,2010-05-27 11:49:45
小弟不擅言詞,若有冒犯之處,尚請各位大德、善知識包涵。
       讀完許醫師的文字後,頗有感觸。我總以為,病人入駐安寧病房之中,醫護相關人員等,理當以病人之意思表示為服務過程中之核心價值,或護持、或倡導,形式不拘,若不能以此為念
若是醫師、護理師等相關人員,仍畏懼於家屬之權力以家屬之需求為導向,則必然產生許醫師所表達的第一段『病人自主權小於家屬決定權』之情事。

    而我們是否總是美其名『讓病人善終』,但實際是以所謂評量、量表等尺度作為放大自我的工具,僅以團隊(或國外)視野來看待每一個入駐安寧病房的病人;那麼,怎樣才能稱之為善終?是病人的?家屬的?醫生的?護士的?社工的?誰說了算呢?

我們總是認真考量與病人及家屬『要離多遠才不會靠太近』?而誠如許醫師所言,若我們未能設身處地,以病人及家屬之角度、立場、需求、想法,去感受、去同理、去接納她們入駐過程中的這一切。那麼安寧何以存?安寧之於我,乃是重視病人所重要,在乎病人所關心,以病人想要的方式陪同走過,至於其他的醫療措施、輔助療法,只要是能為病人好,全都重要。但若僅是為了宣揚團隊功勳,那大可不必!

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