安寧照顧之交流與分享! 討論 末期病人腫瘤出血是否要持續輸血? 
r005138(何宜蓁 2010-07-09 09:26:48
1樓
各位先進您好!我目前在臨床上遇上了一個問題,希望前輩能予以解惑,謝謝!
此個案因肝癌併十二指腸侵犯,導致腫瘤持續出血,每週F/U 約Hb:6~7mg/dl,若不輸血可想見低血容積之危險性,故每週反覆抽血、輸血,但個案體力已近耗竭,意識予叫喚可單字回應,但無法達良好溝通,生命徵象因輸血及PPN給予,並無立即生命危險,但感覺個案是痛苦的,部分家屬希望醫師不要再輸血,讓個案快點往生減輕痛苦,但部分家屬認為輸血是必要措施,應盡力做到最後ㄧ刻,且已簽立DNR,也認同臨終前不做無意義的急救,而臨床醫師對於不給個案抽血、輸血,也不能認同,而我也陷入了思索,若不給予輸血感覺是讓病人失血而死,好似加速了個案死亡,違背安寧照護理念,但明知道給予輸血不會增加個案生活品質,感覺病人拖著殘弱的身軀活著,於心不忍,醫療法規中,明知個案已有潛在出血會危及生命,若不處理是否會觸法呢?
tho0084(黃曉峰 2010-07-11 21:34:20
2樓
這是常見的困境,在我們團隊解決的辦法,是讓住院醫師以倫理四象限的方式作個案報告。讓他完整地審視全貌,不要執著再不需要執著的地方。 四象限中的諸多問題,可以一一解開我們自己的結。 其中最需要回答的問題:(1)他現在醫療上的大大小小問題中,輸血解決哪一個問題,能解決到什麼程度,如果輸血完仍解決不了,備案計畫是什麼? (2)病人與家人對此治療的意向如何?希望輸血的家人對於輸血後所能改善的程度,是否有不切實際的過高目標?(3)從生活品質而言,輸血能改善此狀況的QoL嗎? 就算決定輸血,是否同時有為了舒適照顧作照顧的計畫? (4)醫療人員對此是否存有偏見?是否了解血液制劑是稀有資源?到底輸血是滿足病人的需求,還是為了醫生的需求?醫療法規對於治療處置手術,尤其帶有風險及侵入性的,都需要病人或代理人同意。病人家人都同意輸血無濟於事,同意不輸血,怎麼會觸法!倫理上,同意之前,必須說明(informed)處置的必要性及風險、替代方案之好處與風險、或是不處理的好處與壞處,在確定病人或代理人是有決定能力(competent)的情形下,支持他自願性地決定(voluntary),這樣的決定,可以是同意、當然也可以是拒絕。如果醫師不跟病人家人溝通,就要自己決定是否該作不該作,當然為難;但是了解病人才是最後的決定者,溝通才是最重要的。每一個處置總要對身、心、靈之中至少某個部份有助益,才值得作,明明無效的醫療不必堅持。邱P提醒過,要看到病情惡化的洪流,是否是這個局部處置能抵擋。這樣的堅持就像土石流要來了,還堅持要先修好樹籬笆的破洞。不輸血怎麼會違背安寧理念?安寧理念尊重病人對自己的決定,並且在不輸血的限制下,拼了命確保他腫瘤出血所造成的不舒服,同時陪家人面對這樣的困境。只堅持輸血卻不願面對病人的巨大不適與家人的分離情緒糾葛,這才是違反安寧理念吧。最後病人是死於肝癌而非死於不作為。
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