安寧照顧之交流與分享! 討論 誰能告訴我新版的4種安寧意願書改版的理由與好處? 
chengt890219(陳冠廷 2010-09-23 23:19:34
1樓
1.衛生署99/8/12公告4種新版意願書.且中止6種舊版本,可能的理由或真正的理由.那位前輩可以告訴我? 2.續用舊版有何缺點或違法的地方? 3.貴院會依照衛生署版本使用,還是貴院委員會一樣會增修一番,是否願意與大家分享貴院的傑作?

附件:

tho0084(黃曉峰 2010-10-12 17:39:24
2樓
我也很納悶
請問那位前輩受邀參與此項修改可否為大家釋疑

我猜最近管醫事處的長官是否來了很積極的人
衛生署10-5竟然去函各單位, 解釋預立DNR毋需見證人
理由是法務人員基於 法律的明確性原則
見證人的規定是在第四條末期病人
第五條的滿二十歲.....這條沒提見證人
所以預立不用見證
過去十年大家的宣導都是錯!!!

法匠氾濫, 夫復何言?
chengt890219(陳冠廷 2010-10-19 23:31:02
3樓
上回開會遇到醫事處副處長.她強調預立時若非末期病人只要本人簽署即有效力.末期病患則需兩位見證人. 那若當我簽署時非末期.等我末期時.要不要再找兩位見證人補上簽署.還是像百貨公司:預購可享優惠? 又當病人想獨自簽署.則醫師可否廣義的認定他非末期病患.可以獨自完成.(大部份的醫師皆不喜歡承認自己的病人是末期) 當然法律釋疑.不是我說了算. 每家醫院的倫理委員會不見得有相同見解.聽中央?聽地方? 諸位賢達救救命吧.
tho0084(黃曉峰 2010-10-20 22:58:35
4樓
倫理上,一個有效的同意書有三個要素,缺一不可:informed, competent, voluntary 即便是末期病人,簽署自己的DNR之時,也得知道自己簽的是什麼、是有決定能力/行為能力、並且不受威脅或利誘。末期病人簽署法律上的文件從而產生法律效力,他在簽署時就必須是competent 在這一點,與意願人身為疾病之前或是疾病之末的狀態並無二致。 

同時,不管簽署時生病了沒有,要用到DNR的時候,意願人都是在生命末期,都不再有足夠的行為能力去回答醫師此時問他:【你要不要被急救】這樣的問題所以才要簽署DNR,讓自己的決策能力,能夠及於自己沒有決策能力的時期,這點,與意願人是否生命末期也無關。訂定法律之時,要求要有見證人,就是因為病人該要DNR或是CPR產生疑義時,如果鬧上法庭,病人都已經死亡,家人如果堅持DNR不是真的,死無對證,徒增困擾。才要見證。此事最奇怪的,就是沒有大老出來說說話。趙老師沒意見、賴爸沒意見、陳教授寫了一個非常有禮貌的email給醫事處長石崇良,看來也沒被理睬這麼說來,小弟連三封給署長的email石沈大海想來也就不奇怪了。 

我的建議:過去十年大家的經驗,DNR最重要的,是家人大家有共識,願意病人善終。以下推論,是跳過該有的說明、傾聽、同理等等,單純只對於不同情境建議不同溝通目標:
1. 如果病人已經末期,病人或家人拿出一張沒有見證人的DNR,
1.1 如果病人仍competent,就問家人有沒有共識,
      1.1.1 如果有共識,請見證人簽名。
      1.1.2 如果沒有共識,就說明見證人簽名不是表示同意病人的意見,只是見證這是病人說的,沒有法律上的責任 只是證明不是被醫師偷寫的。當場請病人跟家人說一次,
                請見證人簽名。 
                1.1.2.1 如果在場見證人二人以上,搞定!
                1.1.2.2 如果在場見證人只有一人,告訴他速速在需要CPR前找來第二見證人,否則我們只好 CPR!
1.2. 如果病人已經不再competent,就告訴家人,病人已經是末期,末期病人的DNR需要有見證人,請見證【此事為真】的人見證一下,
      1.2.1 如果在場的家人或好友≥2人,請問他們對於【此事為真】有沒有共識,
                1.2.1.1 如果有,請他們見證簽名;
                1.2.1.2 如果沒有,請能見證的簽名,然後問其他人有沒有異議,因為我們無從判別。 
      1.2.2 如果在場的家人只有一人,是最近親屬七個等級之一,告訴他病人已經無法清楚表示意見,請他簽同意書。 
      1.2.3 如果在場的家人只有一人,但不是最近親屬七個等級之一,告訴他:他根本不算是親屬,請他趕快連絡個家人來,否則我們只好CPR。
2. 如果病人不是末期,病人或家人拿出一張沒有見證人的DNR, 2.1 告訴他我們在生命末期時,才需要用到這張,那個時候,我們會有上述的困擾,
   會進行上述的徵詢過程,所以請他找兩個見證人先填好,會比較順利達成這個願望。

3.以上的推論,都基於一個前提:這個沒有見證人的DNR是病人或家人拿出來的。如果這是從天上飄下來的,憑空出現的,突然被放進病歷中的,那就慘了。因此,千萬不要將【沒有見證人的DNR】就這樣留存進病歷。至於IC卡註記,很抱歉,法律修正案還在立法院排隊,還沒法律依據哩。而且即使修法,DNR是協會註記的,協會負責回答法官見證人的問題。結論:1. 台大黃勝堅醫師說:DNR是善終的入場劵,有DNR也還要作很多事情才最後能善終。 2. 我說:善終不是理所當然會發生的;善終之前,會有很多的障礙,病人得要有足夠的智慧,包括讓有全人照顧理念的醫療人員協助,才能排除這些障礙,平順往生。病人如果最後連簽一張有兩個見證人的DNR都辦不到,他的障礙困難度真是不輕;再加上如果遇到凡事怕惹麻煩的醫護人員,不能善終也是可以想見,最後被我們含淚CPR也算是他此世必修的學分了。

至於竟然聽到、知道醫事處的這種法令解釋的行政命令,還信以為真的病人,那就是重重障礙再加上一重了。請大家不必在為此傷神,切記我們的法律上的義務:CPR是原則,DNR是病人有效地提出要求才有的特別權利。如果讀到此文的你是醫師,應該會覺得受用;如果你是熱心的民眾,不要為此批我“冷血“,醫療本來就是要冷靜從事的,我們維護病人的善終,也是基於冷靜的判斷,才不是基於一時的熱血沸騰的浪漫情懷!自己的善終,自己努力。各位大老如果有不同意見,一定要提出來喔!否則我會誤導很多同事喔!
tho0084(黃曉峰 2010-10-20 23:01:11
5樓
奇怪,為什麼上次寫在2樓,會分段,這次仍然分不了行,擠成一堆,還好有分點,大家讀來比較累 抱歉抱歉。
louie(陳如意 2010-10-21 16:21:04
6樓
本來想說是衛生署官員體恤大家,讓醫護人員方便便宜行事,在病況未至臨終、瀕死或無生命徵象時,一律稱為「預立」,一但病況惡化至上述階段時,「預立」就自動變成「選擇」安寧緩和醫療,沒想卻又收到「預立」不需見證人之公函,那缺乏「見證人」,當然就不能自動轉階了,真令人傻眼。不過,既然衛生署官員做事這麼「頂真」,我也認真的再看一下署發範例。發現:
1. 「預立書」中提到,:「本人 _______________ 瞭解醫療有所極限,若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,..... 」。但按照衛生署10-5日函:「解釋預立DNR毋需見證人,見證人的規定是在第四條末期病人,第五條所提預立是滿二十歲見證.....這條沒提見證人…」,則預立意願書與第四條及第七條均無關,又何必於預立書範例中贅文說明?此預立書顯有問題!
2. 又衛生署新立的的四個範例中,有「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」,但目前衛生署僅有公告「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,「選擇安寧緩和醫療意願書」已停止適用,該「撤回聲明書」是要撤什麼?
由於衛生署對於條文解釋的反覆,以及公告文件立意不明,勢必影響「不可治癒末期病人之醫療意願及其權益」以及醫療人員對於末期病人的照護計畫,更有可能讓健保局所根據衛生署公文說明『停止適用「選擇安寧緩和醫療意願書」』,而停止給付各院安寧住院與居家安寧療護。不知,算不算「X職」,要不要有人向監察院舉發,衛生署才會盡快說明。

按:中央健保局「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部西醫-第一章基本診療-第八節住院安寧療護:三、收案條件之(一)病患或家屬同意接受安寧療護,並簽署選擇安寧緩和醫療意願書或同意書(必要條件)。不幸,此意願書/同意書已經衛生署公告停止適用。哀……

chengt890219(陳冠廷 2010-10-21 21:44:52
7樓
1.依本院醫法律顧問解釋:衛生署公告停止適用之六種範本,若醫院繼續使用當然沒有違法. 因為這些範本皆是依安寧緩和條例而產生,法源沒有改變,原有範本當然適用. 4種新範本, 衛生署公告為參考範例. 要不要使用當然看每家醫院的委員會同不同意修改. 又言: 台灣醫院的龍頭對於衛生署的同意書一定不會延用,雖然這些文件皆是衛生署參酌龍頭醫院的大老們所訂定. 法律顧問也覺得:用預立選擇安寧緩和醫療意願書不應適用於末期病人. 且安寧緩和條例中不施行心肺復甦術病患可以選擇全部或部分, 但預立選擇安寧緩和醫療意願書註記於IC卡部分又沒有選項, 且若也有些病患意識清楚但已被插管,當其有意願簽署安寧緩和醫療意願書時,本院原有版本內含選項,可將其劃掉.而接受其餘之緩和醫療部分. 2.署長很有心推動安寧緩和醫療,但近日內衛生署持續的公文像追回岳飛的12道金牌, 上文未能消受,下令又出. 且適似乎造成安寧人及非安寧人更大異見. 當然這些意願書只是安寧緩和醫療的入場卷, 只是現在入場卷已被修改到造成諸多困擾, 改革或許一定要有陣痛.只期待這些陣痛早點過去. 3.預立選擇安寧緩和醫療意願書到底可不可以取代選擇安寧緩和醫療意願書及不施行心肺復甦術意願書? 請回答您贊成或返反對的理由.
tho0084(黃曉峰 2010-10-24 23:02:15
8樓
我也同意冠廷醫師提醒的,原有的範例就是範例,沒有停止適用與否的問題。 原本法源未變,原來建議的格式內容如果大家經過十年都熟悉了,範例就繼續用。符合法律要件就行了。白紙自己寫的也行啊。 至於預立意願書,當然可以取代意願書。我原本認為癌症末期不會突然出現,應該有充分的時間想,那有需要預立, 所以我參與宣導七八年也沒簽。後來在討論ICU的緩和醫療時才發現,非癌症、尤其是因為重症而面臨死亡的案例中 無法在死亡不可避免時拔管,就是沒有病人自己的預立意願書。 因此我二年前才簽了。 這就是預立醫囑:【將自己作決定的能力,延伸到不再具有決定能力的時候】的精義所在。 如意醫師也提醒了健保規範上的用語。看來這個經過衛生署法規會通過的決議,我們這些不太精通法律的人都看到一大堆自相矛盾的問題 法匠啊法匠,我看這回連 “匠“ 也稱不上,連細工的標準都沒有。 而我最在乎的,還不是法匠的解釋,他們或許真的是忠實地呈現目前安緩條例中的 “法律漏洞“。 令人生氣的是衛生署的官員,看到法律的漏洞,竟然不是依職權向各單位說明所發現的漏洞, 進而建議在漏洞修補之前,行政機關建議的做法;他們可以說,雖然依照法律明確性原則,預立意願書並未明確規定要見證人, 但為了...保障權益...等等理由,目前仍以要見證人為宜。 官員們不已此圖,竟然是昭告天下:這裡有個漏洞,法律就是真理,法律漏洞也是真理,不能有石頭堵住漏洞,要讓漏洞一直漏! 這是什麼心態?! 至於我們怎麼做?我們可不能做法匠指揮之下的醫匠。反正安緩條例制定之前,安寧與DNR就發展了十年, 這次不過是個不清不楚的解釋,臨床上該怎麼做就怎麼做。 反正受影響的,只是宣導預立意願書這個部份。就讓基金會、協會們去傷腦筋。
rongbinchuang(莊榮彬 2010-11-03 15:37:49
9樓
此番疑慮,本屬字面上之斟酌:舊版因要區分病人為已罹病或未罹病,故增加其複雜性;新版以【若罹病】來涵蓋【已罹病及未罹病】以求方便化;亦即要表達選擇安寧緩和醫療之意願者,皆填寫同一款意願書即可。以上是我們設計新款的初衷。未料衛生署後來又公告【未罹病】者不需見證人,料想其出發點是根據informed consent的精神只要意願人是有能力的,清楚了解的且自願的就具備效力;但此舉的確使新款的意願書變得含糊不清了。此一問題,協會已著手行文醫學會、護理協會及各基金會等收集各方之意見再彙整給衛生署,還請各位繼續提供寶貴意見,希望透過充分之討論,能有個圓滿之解決方式。
carey04292000(黃裕雯 2010-11-19 09:14:18
10樓
看完以上前輩所言,小女子實在感佩萬分安寧界有如此熱心的醫師在為民眾及醫療人員釐清衛生署更新版本的適用性,不過我有一問題想請問,就是舊版的同意書或意願書臨床工作人員已都有默契就是都可以在不施行心肺復甦術的選項中畫掉病人已施行的或想要做的項目,但新版的意願書卻是在附註的地方說明心肺復甦術的細項,導致臨床人員不知要如何作業,因為在附註的地方槓掉選項好像不正式也怕工作人員沒看到,想請問前輩們可以如何執行?我自己的見解是因為是預立選擇安寧緩和醫療意願書,寫上去的就是要做的事,所以如果家屬希望打急救藥物就在意願書的框框中註明,不知這樣的想法正確否?真的很傷腦筋,去作共照時都會被臨床科問到這類問題。不過我都會和家屬及原科解釋心肺復甦術是一整套的,打強心針對病人也是一種不舒服。

 

chengt890219(陳冠廷 2010-11-21 22:42:05
11樓
感謝樓上的夥伴提出意見,新版的同意書似乎有意在不施行心肺復甦術選項上模糊;基本上我也頃向這樣的作法.但安寧緩和條例言明病患保有不施行心肺復甦術的全部或部分,似乎與新版的書寫方式與實務有些影響. 我們常會遇到的問題是:病患已被施行心肺復甦術之部份,但想填寫意願書或同意書時,舊版可以刪去已施行項目,比較方便.但新版應該也有其他變通方式,如在病歷或意願書同意書加註應該也很OK吧. 回到之前討論的看法:1.範例就是範例,大家參考用.如果貴院真的很在意當然可以修改 2.意願書同意書只是安寧緩和醫療的一小部份,門票罷了.在共照階段比較需要考慮,或是病患不進入安寧的路徑,而停留在加護病房或一般病房時,原科比較介意的項目吧. 又一直傳說安寧緩和醫療條例已經在立法院修正.一讀?二讀?三讀?各位專家是否可以將草案貼上來分享?讓關心安寧的夥伴知道我們的航線在那裡.免的一公佈又是一陣風雨.透明化好像是現代經營管理很好的方法,當然也適用於安寧實務.
tho0084(黃曉峰 2010-11-28 20:47:49
12樓
冠廷醫師問的,修正案目前的進度是: (1). 99-6-17經過行政院院會通過[第1條、第6條之1及第13條條文修正草案]送交立法院,開始排隊! 主要內容是關於IC卡註記的法源,請參照行政院網頁如下: http://www.ey.gov.tw/ct.asp?xItem=70274&ctNode=1435 (2). 99-9-16康泰舉辦公聽會,希望將家屬撤除合法化, 99-10-29立委陳根德領銜提出:安寧緩和醫療條例第七條及第九條條文修正草案,主要是將[不施行心肺復甦術] 修改為[不施行心肺復甦術、不予或撤除維生醫療器具]。參照立院網頁: http://www.ly.gov.tw/03_leg/0301_main/leg_bill/billView.action?id=6584&lgno=00088&stage=7&atcid=6584 沒有查到進一步進度
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