安寧照顧之交流與分享! 討論 申請安寧居家的疑問.. 
veranolee(LIHSIUYUN 2007-10-01 14:47:31
1樓
你們好..
我有一個安寧居家的疑問..因為我剛接觸安寧居家之前我都在病房從事腫瘤病房專科護理師的工作..目前有機會從事安寧居家的工作...因為新的醫院也才剛申請通過安寧居家收案的事...我再收案的病人中有一個問題我ㄧ直覺的很難做..健保規定依定要先填好DNR同意書我們才可以收案..可以往往我們和病人及家屬關係還在建立的情形下.很難拿到同意書..又有時候是主要的照顧著同意但是其他的家屬不同意但希望安寧居家能來幫忙家裡的照顧..因為ㄧ般居家的個案ㄧ定要有管路才可以收案...而癌症的病人讓ㄧ般居家收案又不太適合...
最近我要轉居家病人收案安寧居家...但遇到一個問題....申請書上有註明DNR的日期...但是我病人家屬目前還沒寫..是否就ㄧ定不能收案..他們在安寧居家的照顧下.不舒服的情形及家屬照顧上的壓力都有得到緩解..
我的問題就是ㄧ定要在申請前先寫好DNR或預立同意書嗎...能不能先申請註明原因為什麼還未填寫的原因嗎..不然我好多病人都沒辦法享受到健保局為他們想的好處.....很多病人在我們照顧後對安寧有更清楚的認識後都會主動要求同意書的填寫..只是一開始很難....

 
louie(陳如意 2007-10-03 22:20:36
2樓
1. 這是健保規定,如未照規定辦理,將來遭到核刪影響醫院繼續辦理安寧居家療護的意願,有更多病人的權益會受影響。
2. DNR是癌末病人的品質照護指標之一,癌末病人CPR不僅造成健保資源效益降低,更會傷害病患的身、心、靈。如果病人或家屬要的只是「服務」,而不知道「為什麼」接受服務,對付出愛心與熱心提供服務的人而言,也是不尊重的。
3.病情告知與DNR的簽署需要有適當的人、時、地進行,而對「需要」安寧居家照護的病人/家屬而言,這個「需要」的時刻,就是觸發會談機會的良時。
4.DNR的簽署一方面是保障接受安寧居家療護病患權益(將來可免除插管、電擊、體外心臟按摩、甚至遭到約束的折磨),一方面也是保障提供居家療護者的權益,試想,如果第一次家訪時,就碰到病患病況變化,家屬在情急時刻,堅持現場訪視的醫護人員予以CPR(依照醫療法這樣的要求是合理的,因為此時病患的家就是醫療執業場所),然後轉送醫院加護病房,否則提告,試問居家訪視人員該如何自處?(有時,我也會向病人/家屬說:「家訪時」,由於醫療設備的限制,所以不CPR)
5. DNR的簽署,並不是「救」與「不救」的問題,而是施予了殘酷的CPR後,病人與家屬可以得到的是什麼?(最早期的CPR是需要事先簽署同意書的)DNR的簽署只是病患的病情進行到不可逆的衰敗過程後(Point of no return),事先對最好狀況與最壞情形的安排。醫策會的醫院評鑑項目,已經要求各醫院在所有病患(不限癌末)住院時(必定是有一定的身體問題才需住院),就要告知病人在特定狀況可以選擇不施行心肺復甦術,如同告知病人住單人床或兩人床需補貼病房費差額一般,只是一項保障病患權益的常規,而不是歧視病人。
6.說句不中聽的,如果有病人明明就已經是癌末了,又要吃健保的艾瑞莎,要定期追蹤正子攝影或MRI,住院要住旁邊不吵、且有窗景的健保床,又要求每天除了癌症治療科的醫療外,還要安寧團隊的四全照護,而他的主治醫師為了這位病人的「權益」,均予照辦,其他病人的觀點為何?
7.說了這麼多「訓人」的話,如果你還有耐心繼續看到此,就「傳授」你本人數年安寧照會經驗關於如何談論DNR簽署的心得。剛開始,我提到意願書或同意書的部分時,都是照書面解釋,第一說明何謂安寧,第二說明如果病人「病況惡化」,在「瀕死」或「臨終」時刻,因為.....所以不施行CPR,這樣的語句有時真的是不好跟病人開口。現在,我學會溫婉的說法。先試著問病人主治醫師目前的醫療計畫為何?是否再開刀或化療?通常80-90%的病人都會回答正確答案。接著這我便提到因為開刀/化療不適合目前病人的身體狀況......所以由共照(或居家、或家醫科病房)協助「一起」症狀控制......接著詢問如果開刀或化療不做,不知道病人對以後(病況)有什麼想法?大部分人會回答過一天算一天、舒服就好、不然就等(死)吧......接下來我會詢問以後「萬一病情進展到最不好的狀況時」,病人有何打算?此時病人會回答各式各項的想法,同理心完病人此時的心理後,我便會提「通常,萬一發生最壞狀況時,醫師可能會進行氣管內插管、電擊、體外心臟按摩等治療,可能會造成病人極大的不舒服,不知道病人有何想法?約有一半的病人會直接說「不CPR」,有30%的病人會說看醫生決定(我會進一步說明CPR的效益有限,說服病人說「不」),有20%的病人會說「沒想過」(我會提醒此時是該跟家人討論一下的時刻了,然後再F/U)。類似的SOP通常是可行且SMOOTH的。(數年累積的內力,隔空傳授,希望你能接收並內化)。(唉!有少了一項絕招了!)

提醒一下,理念相同的病人/家屬,是我們義無反顧的照顧對象;理念互異的病人與家屬,如果無法說服對方靠攏我們,只得將他們轉給其他有緣人。記得,全世界的病人與家屬都是有「翻臉」像「翻書」一樣的特質,事先保障自己是必要的。

野人獻曝一下,希望有幫忙。


 
carey04292000(黃裕雯 2007-10-18 23:31:58
3樓
看到陳主任的分享真是吸收不少經驗,我也分享一下自己做居家及共照的經驗,其實常聽到原科醫師及護理人員覺得DNR很難談或切入,其實我常覺得那是因為醫謢人員先設限DNR是放棄急救及放棄病人,當你覺得自己的責任是要救人時,這樣的話題當然說不出口,可是當你今天清楚認知到這件事情對病人及家屬是有害無益時,就會知道去完成這件事有多麼重要。陳主任說的絕招其實我也常用,簡單說,就是讓病人及家屬說出他們要的是什麼,這當中對於病情及治療的討論也都要站在家屬及病人的立場去想,而不是像大部分的醫師告訴他們一堆不適合讓病人做的治療,又引誘他們說不做也不知道結果好不好,因為病人及家屬是禁不起引誘的。當他們很清楚知道自己的立場後,再請他們去設想最壞打算及目前想法。說這樣的家屬及病人沒想過死亡,那是騙人的。接下來他就會告訴你他要留一口氣回家或是不要再插管,我就會以認同的角度去支持家屬或病人的想法,再說明因為在醫院的立場必須請他們填好同意書或意願書,通常家屬或病人就可以完成。其實在做安寧照顧的過程,同理及引導很重要,因為這樣的病人及家屬常常是沒人可以和他們分享心情或擔心的,這條路很辛苦,但看到能幫助到這樣的家庭會很又成就感的。
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