安寧照顧之交流與分享! 討論 每次住院不施行心肺復甦術同意書是否都應重填一份? 
r005138(何宜蓁 2011-11-14 16:22:20
1樓
各位安寧前輩們好!
      有關DNR問題,若病人此次病情惡化且意識不清,醫師預期有生命危險需予CPR,但家屬當下決定不急救而簽立不施行心肺復甦術同意書,但若病況好轉病人就出院了,在下次住院可能是不一樣的問題,但又遇病情不穩或惡化,面臨是否需急救問題,那當初所填的不施行心肺復甦術同意書是否能適用於此次狀況?在法規來說不施行心肺復甦術同意書的效力是否是永久有效?------------這個問題在非癌症個案常見且在急診發生,我們應如何做才能尊重家屬也保護醫療人員?
louie(陳如意 2011-11-29 10:22:03
2樓
病人病況若好轉,但末期病情仍未改變,應該和他談是否要簽署「預立安寧緩和醫療意願書」,完成簽署後除非病人自撤,不然就是永久有效了!
 
如果只是脫離critical,仍無自主能力,且末期病情仍是不可治癒,狀況不變是不必重簽的。(問過本院的法律顧問)
實務上,應該是確認前次同意書正本仍在,有完整填寫,在病歷上敘述一下家屬對DNR仍是同意的即可(甚至請家屬附簽也無妨)。
 
PS:DNR同意書是家屬同意醫療人員不施行CPR(因為是無效醫療的專業判斷),而不是家屬要求醫師「要」或「不要」CPR。也就是要先有醫療人員的專業判斷與說明!當然,對非癌症而言,急診環境的專業判斷有時難與一般病房一致,此時家屬(代理人)的選擇就很重要了(也就是前次簽署完成DNR後,對家屬的持續衛教(包含急診情境演練)是否落實,是關鍵要因)。
miss.thanks(謝忞珊 2011-12-20 09:44:52
3樓
謝謝陳醫師切實的解釋
也很符合臨床使用的狀態
但我們最近遇到有評鑑委員問到
是否有在SOP或同意書上詳加註明是否限當次有效
考量中間變數極多 也想聽聽各醫院的做法
是否真有醫院制定當次有效的要求
讓我們可以做為討論
感謝
tho0084(黃曉峰 2011-12-25 17:33:17
4樓
請詳見意願書或同意書上的字句:[若病況...則...],並沒有限定是當次;同意的內容是什麼,醫療人員就因此有所依據。
意願書或同意書沒有特別說是那一次,醫療人員就沒有必要畫地自限。

上文陳醫師的回應中,指出一個重要的點:DNR的兩個必要條件:
其一是:醫師說明CPR對此末期狀況是「無效醫療」的專業判斷(這是四象限的第一個框框:醫療適應性)。
其二是:病人或家人面對所有眼前的選項,明確地告訴醫療團隊:如果CPR是無效醫療,那麼基於他們的自主決定,希望維持生活品質而不要CPR
(這是第二個框框:病人自主,以及第三個框框:生活品質)。
然後完成法律上對於這件事情的規範文件(第四框框:相關脈絡情境)。

病人不是因為[不要CPR]才面對生命末期,而是面臨生命末期才[不要CPR]。

要重覆進行的,不是病人或家屬那一邊對於面對生命末期的意願的表達;
反而是醫生在「這一次」或「下一次」要重覆對不同病況的說明;尤其上一次所面對的生命末期狀況,這一次就不必面對了嗎?

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