安寧照顧之交流與分享! 討論 4.17視訊會議討論--獨居榮民的照護 
sysop(系統管理者 2008-04-17 11:54:53
1樓
國軍高雄總醫院>患者清醒時曾表達不要插鼻胃管,在昏迷後團隊為了營養又將鼻胃管插上,似乎違反病人意願

台北市立聯合醫院仁愛院區詠愛病房>法師對於病人尊嚴感丧失如何處置

中國附醫>患者意識不清時,無其他代理人時,可否先請病人簽署醫療委任代理人??

三總寧境病房>請問原團隊與血液腫瘤科有何關係?

國泰醫院>病患在意識清楚時並沒有簽署醫療委任同意,在意識不清時但生命徵狀穩定,予案友人討論後團隊決定放置鼻胃管提供基本營養

成大醫院>在準備後續照顧之前,想請問病人的餘生期評估還有多久

三總寧境病房>幾次病況都不佳,DNR是何時簽署?為何還曾使用dopamin?

三總寧境病房>安寧團隊醫師對於病人照護部分似乎沒有呈現?

cgmh>dopamin使用可能是原團隊決定.共照只是協助

馬偕安寧中心>本個案有關孤僻與無尊嚴生命的處理,可以參考加拿大Dr. Cochinov所發展的Diginity therapy~~

聖功醫院>請問是否試著聯絡案主的妹妹?

vghks>高榮社工師:榮民服務處的輔導員,依衛生署的法令說明可以擔任單身外住榮民的關係人,為病人簽署醫療相關之同意書.

嘉義基督教醫院>請問關於病人及後來友人對營養需求的心理靈性評估處遇如何

cgmh>請問何謂加拿大Dr. Cochinov所發展的Diginity therapy~~

國軍高雄總醫院>軍方醫院與榮民醫院常遇到類似案例,建議由協會與退輔會協商至榮民之家廣為宣導預立遺囑的重要性

門諾醫院>門諾一醫院鐘昌宏主任建議人仍需要請榮民服處工作人員探視關懷,病人的最後決定仍然予以尊重.                                                                             
協會旭清>感謝高榮
協會旭清>是協會將宣導相關議題

和信>請問一下病人還有妹妹,輔導員也可也可以簽署相關同意書嗎?

台東聖母醫院>案主有多處轉移.在皮膚轉移性腫瘤部份為何只做皮膚的電療?

三總寧境病房>貴院共照護理師文筆很好也很用心照顧病人

成大醫院>針對醫療決策問題,還是需要與病人關係建立信任後,引導病人思考此問題

聖功醫院>目前台灣長期照護之護理之家照護之病人多為穩定之慢性病患,是否考慮提供亞急性照護服務之機構?

國泰醫院>謝謝

馬偕安寧中心>diginity therapy對於生命末期無尊嚴級失去生命價值的人,提出一種居家或住院的模式,有一定的操作模式,可以在醫學會2007年出版的教科書看到一些,也可在PubMed查相關的論文。~~ 方俊凱

國泰醫院>謝謝馬偕安寧中心,我們會再查閱相關論文

協會旭清>輔導員可簽署同意書嗎---和信
協會旭清>靠近麥克風

cgmh>請問聖功醫院何謂亞急性照護

成大醫院>病人還是需要先簽署醫療委任代理人,其輔導員才能代為決策

中國附醫>中國附醫 宗教師---回應如何處遇"尊嚴感喪失"的靈性困擾。1.透過生命回顧、肯定個案軍人本色的生命意義。2.以無常觀念引導個案看到生老病死乃人生必經過程。3.可以與個案分享"最後十四堂星期二的課"墨瑞教授的故事-與學生討論時,莫瑞老師生理需要他人照顧時是baby..

國泰醫院>謝謝中國附醫的意見

慈濟>花蓮慈濟昨天有討論有關terminal nutrition 的倫理個案,有英國的guideline,可給我們桌面分享嗎,可分享此guide line

中國附醫>中國附醫 宗教師---回應如何處遇"尊嚴感喪失"的靈性困擾。1.透過生命回顧、肯定個案軍人本色的生命意義。2.以無常觀念引導個案看到生老病死乃人生必經過程。3.可以與個案分享"最後十四堂星期二的課"墨瑞教授的故事-與學生討論時是老師,生理需要他人照顧時是baby..

門諾醫院>但是病患已經明確表達不放NG

馬偕安寧中心>對於病人的醫療處置會以倫理考量與DNR是否簽署關係無關

聖功醫院>急性照護後,病患病情穩定時,需轉介長期照護或居家護理,但此類病患常隨時有變化,需要之醫療照護較護理之家多,能否設立自費亞急性照護

cgmh>因是共照需尊重原團隊的照護

成大醫院>應多鼓勵長期照護機構之團隊人員也能接受安寧療護相關訓練

和信>對於NG是否置入的問題有兩難的狀況, 建議也可以於貴院的倫理委員會中討論, 對於安寧或非安寧的醫護人員都會有幫助

和信>法定代理人在安寧緩和條例所指定的醫療決定只是有關DNR,其他的照護還是需要還病人溝通
北榮 安寧團隊>倫理議題的處理關鍵在於瞭解決策背後的病人背景理念,此病人背景為飛官出身,尊嚴是重要議題,不用鼻管餵食也是生命末期尊嚴很重要的一部份

北榮 安寧團隊>在北榮常處理這類的病人有需要國泰可以私下討論

國泰醫院>法師對病人尊嚴感問題的回覆:以鼓勵方式並協助他對於病人,所掛礙的身體外觀及衛生上的改善,因病人很主觀,不太能跟他說什麼,只要多陪他,頃聽他的心聲,病人就很開心

國泰醫院>不過護理師在個案外觀清潔上  盡力協助其整齊清潔  以維持其尊嚴感

kmamigo(黃惠敏 2008-04-28 18:12:48
2樓

◎國軍高雄總醫院詢問:

  患者清醒時曾表達不要插鼻胃管,在昏迷後團隊為了營養又將鼻胃管插上,似

  乎違反病人意願。

  國泰醫院回應:病患在意識清楚時,沒有簽署醫療委任同意,在意識不清、生命

  徵象穩定,予案友人討論後,團隊決定放置鼻胃管,提供基本營養。

◎中國附醫詢問:

  患者意識不清時,無其他代理人時,可否先請病人簽署醫療委任代理人?

  北榮分享:我們團隊在照護獨居癌末患者的經驗,我們有一套安置或輔導的流

  程,如果病人狀況穩定,採安寧居家模式提供照護,因此病人在疾病上有需要治

  療與護理去介入,會告知榮民,在榮民總醫院裡我們可以提供後續性機構照護,

  例如:關渡院區或是到榮院、榮家養護堂,在榮民裡同袍的影響力是甚大的。

  國泰回應:在照護個案期間,提供個案榮民體系補助資訊,但個案具體表示不願

  接受榮總體系福利之協助,再者個案對於他人的信賴度不高,案友對於接受擔任

  個案之醫療決策代理人有擔憂,因此案友都依照個案有意願的決定才願意配合協

  助,因此只能針對DNR部分才由個案自行決定簽署,案友人擔任見證人,而醫療決

  策代理人的部份,案友有顧慮,故未能預立醫療委任代理人。

◎市立聯合醫院仁愛院區詢問:法師對於病人尊嚴感喪失如何處置?

  國泰醫院回應:法師對病人尊嚴感問題,以鼓勵方式協助病人所掛礙的身體、

  外觀及衛生上改善,因病人很主觀,不太能跟他說什麼,只要多陪他,傾聽他的

  心聲,病人就很開心。不過,護理師在個案外觀清潔上,盡力協助其整齊清潔,

  以維持其尊嚴感。

◎三總寧境病房詢問:請問原團隊與血液腫瘤科有何關係?

  國泰醫院回應:個案是血液腫瘤科收案住院之患者,住院期間照會共照團隊一起

  照護,所以個案仍屬於血液腫瘤科病患。

◎成大醫院詢問:在準備後續照顧之前,想請問病人的餘生期評估還有多久?

  國泰醫院回應:個案住院初期體力十分虛弱,我們評估存活期約三個月左右,住

  院期間病情起起伏伏,慢慢走下坡,病情穩定時,曾有出院準備計畫,但每每狀

  況不斷。

◎三總寧境病房詢問:幾次病況都不佳,DNR是何時簽署?為何還曾使用dopamin?

  國泰醫院回應:個案九月十四日簽署DNR,九月二十六日晚上因發燒引發敗血症,

  血壓不穩定,因病人無家屬,無討論之對象,因此值醫師給予升壓劑使用及第

  三代抗生素,待個案血壓穩定時,即協助調降並移除。

◎聖功醫院詢問:請問是否試著聯絡案主的妹妹?

  國泰醫院回應:在聯繫案主妹妹的部份,因案主不願透漏有關案妹之聯絡方式,

  再者友人願意協助,所以此部分我們未直接聯繫到案妹。在案主往生後,社工追

  蹤個主往生後之狀況,友人表示有電話聯繫案妹,告知案主往生之消息。

◎國軍高雄總醫院建議:軍方醫院與榮民醫院常遇到類似案例,建議由協會與退輔

  會協商至榮民之家廣為宣導預立遺囑的重要性。

◎和信詢問:請問一下病人還有妹妹,輔導員也可以簽署相關同意書嗎?

  高雄榮總社工師回應:榮民服務處的輔導員,依衛生署的法令說明可以擔任單身

  外住榮民的關係人,為病人簽署醫療相關之同意書。

◎成大醫院建議:

  針對醫療決策問題,還是需要與病人關係建立信任後,引導病人思考此問題。

◎台東聖母醫院詢問:

  案主有多處轉移,在皮膚轉移性腫瘤部份,為何只做皮膚的電療?

  國泰醫院回應:個案腦部轉移部份,在九十六年二月已做過放射線治療,因此不

  建議再加重其劑量,但因新增的腫瘤位於後腦枕骨處,個案常因疼痛無法入睡,

  因此再與放射腫瘤科做討論,局部放射線治療後,個案後腦枕骨處腫瘤縮小,疼

  痛也改善。在肺部腫瘤部份,觀察個案自九十六年二月確立肺轉移到九十六年九

  月所追蹤之胸部X光,腫瘤生長的速度並非很快,再者未影響到其呼吸,因此未給

  予其肺部治療。病情會急轉即下,乃因其新增之病兆在腦幹處,致使其病況急劇

  惡化、往生。

◎新光醫院詢問:安寧病人主動告知不放置鼻胃管,在安寧理念上,我們是該尊重

  個案之想法,亦或像國泰醫院之處置,因癌末患者營養需求並非其真正重點,而  

  是其他層面之照護。

  台大醫院發表:團隊與個案間的拉扯:『病人生前告知不放置鼻胃管,但團隊照

  護期間因個案意識不清或無醫療決策代理人而仍給予放置鼻胃管,不過個案生前

  說過的意見就是其個人之意見,為何還需填寫醫療決策代理人呢?醫療決策代理

  人乃是用在難以決策的時候,或病人的意見不清楚時,但此個案已清楚表達出其

  想法,但我們又違反其意願』。直到宗教師的介入,宗教師與個案間的關係較為

  平順,一反過去之味道。

  國泰醫院回應:謝謝台大醫院的意見,因此個案所簽署乃是「不施行心肺復甦術

  意願書」,不過在法律規定裡,「不施行心肺復甦術意願書」並不包含不放置鼻

  胃管,再者個案重視自己的外表,對於自我心像的改變常感到失落,這也是我們

  團隊想與大家討論之處,是否與個案之意願相違背。

  馬偕安寧中心提醒:對於病人的醫療處置會以倫理考量,與DNR是否簽署無關。

  和信建議:對於NG是否置入的問題有兩難的狀況,建議也可以於貴院的倫理

  委員會中討論,對於安寧或非安寧的醫護人員都會有幫助。

  和信提醒:法定代理人在安寧緩和條例所指定的醫療決定只是有關DNR,其他

  的照護還是需要還病人溝通。

  北榮安寧團隊建議:倫理議題的處理關鍵在於瞭解決策背後的病人背景理念,

  此病人背景為飛官出身,尊嚴是重要議題,不用鼻管餵食也是生命末期尊嚴很

  重要的一部份。

◎台大醫院詢問:個案在放置鼻胃管後,是否得到預期中營養的好處?若沒有,是

  否病人或家屬沒有特別提出時,就一定需要呢?

  國泰醫院回應:給予個案放置鼻胃管所引發的倫理爭議引起大家的討論,不過,

  因此個案並非入住在安寧病房內,再者給予個案放置鼻胃管後,個案也未曾有過

  拔管之情形,下次若有類似之案例,我們會再特別去注意及處理。

◎北榮分享:有共照模式後,我們可以把安寧的照護提前,這對病人而言是十分重

  要的,尤其我們經常會碰到獨居的個案,溝通更是必需及時且清楚,且我們已跟

  個案討論到DNR,其他的問題更是可以勇敢、有技巧、把握時間,再去跟個案針對

  後續即將發生的情形作深入之討論。

◎馬偕安寧中心建議:本個案有關孤僻與無尊嚴生命的處理,可以參考加拿大Dr.

  Cochinov所發展的Diginity therapy。

◎馬偕安寧中心方俊凱醫師說明:diginity therapy,對於生命末期、無尊嚴及失

  去生命價值的人,提出一種居家或住院的模式,有一定的操作模式,可以在醫學

  會2007年出版的教科書看到一些,也可在PubMed查相關的論文。

◎中國附醫提醒:宗教師如何處遇"尊嚴感喪失"的靈性困擾。

  1、透過生命回顧、肯定個案軍人本色的生命意義。

  2、以無常觀念引導個案看到生老病死乃人生必經過程。

  3、可以與個案分享「最後十四堂星期二的課墨瑞教授的故事」-與學生討論

     時是老師,生理需要他人照顧時是baby。

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