相關臨床情境處置建議 : (109.07更新)

問：失去表達能力的患者，是否在每次面臨醫療抉擇時最近親屬都必須重新簽署同意書？許多長照機構居民的最近親屬平日都住在距離遙遠的地方(例如國外)，事件發生之時無法立即趕到現場簽署同意書，該如何處理？同意書的效期可以維持多久？

答：依據安寧緩和醫療條例，同意書並無效期之問題，除非有比該同意書簽署者更近之親屬提出不同意見，且不與病人之前意願違背，此時提出書面撤回要求，原同意書才失效。DNR的簽署，是溝通的橋樑而不是照顧的目的。建議醫療團隊在看到有家人先前已經簽好的「同意書」，以病人為中心去思考，去瞭解：

「當初」家屬簽署的時候，他們對於病情的理解，到底是如何？

「簽署同意書」這個行為，所要表達的是什麼意願？

「現在」與「當初」病情的持續變化，他們如何看待？

而在病情變化之後，他們所表達過的意願，是否更加堅定，或是有了改變？如果病情變化之下，意願沒有改變，那麼仍可以成為醫療人員再次同理、也再次建立關係的機會，如果意願改變了，請他們書面撤回，也好有所憑據。

問:有關DNR問題，若病人此次病情惡化且意識不清，醫師預期有生命危險需予CPR，但家屬當下決定不急救而簽立不施行心肺復甦術同意書，但若病況好轉病人就出院了，在下次住院可能是不一樣的問題，但又遇病情不穩或惡化，面臨是否需急救問題，那當初所填的不施行心肺復甦術同意書是否能適用於此次狀況?在法規來說不施行心肺復甦術同意書的效力是否是永久有效?------------這個問題在非癌症個案常見且在急診發生，我們應如何做才能尊重家屬也保護醫療人員?

答:病人病況若好轉，但末期病情仍未改變，應該和他談是否要簽署「預立安寧緩和醫療意願書」，完成簽署後除非病人自撤，不然就是永久有效了！如果只是脫離critical，仍無自主能力，且末期病情仍是不可治癒，狀況不變是不必重簽的。（問過本院的法律顧問）

    實務上，應該是確認前次同意書正本仍在，有完整填寫，在病歷上敘述一下家屬對DNR仍是同意的即可（甚至請家屬附簽也無妨）。

PS：DNR同意書是家屬同意醫療人員不施行CPR（因為是無效醫療的專業判斷），而不是家屬要求醫師「要」或「不要」CPR。也就是要先有醫療人員的專業判斷與說明！當然，對非癌症而言，急診環境的專業判斷有時難與一般病房一致，此時家屬（代理人）的選擇就很重要了（也就是前次簽署完成DNR後，對家屬的持續衛教（包含急診情境演練）是否落實，是關鍵要因）。(高雄榮民總醫院 陳如意醫師 2011.11.29)

問：「末期病人」及「專科醫師判定」說明？

答：依據安寧緩和條例第三條內容，「末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」，不管是癌症或是心臟病或腎臟病等任何疾病，當病人之身體器官功能出現衰竭現象，且狀況越來越不好時，就一定要請醫師仔細評估病人的病情是否在變化。而為確定病人之病情程度，一定需要受過訓練之專科醫師加以評估及判斷。而依據第七條內容，不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：

一、應由二位醫師診斷確為末期病人。

二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。

前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。

問：「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」的其法律效力有不同嗎？

答：意願書與同意書都是安寧緩和醫療條例中載明之文件，並聲明病人在疾病末期時不再接受無效醫療、而要以安寧緩和照護的方式渡過生命最後段，故兩者在法律效力上是相同的，差別在於意願書是由立意願者自己於意識清楚時事先簽立，不施行心肺復甦同意書、不施行維生醫療同意書則是由家屬在病人無法清楚表達意願時，由家屬簽立。要特別注意的是，若當事人是在意識清楚且可表達的情況下，那便是該由本人簽署意願書。若醫療團隊收到家屬簽署之同意書，但發現簽署之時當事人應是處於意識清楚且可表達的情況下，那麼就應該再次確認病人本身意願。

問：外籍人士與外籍配偶若欲簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」並註記在健保IC卡上，請問其註記流程是否與我國一般民眾註記流程一樣？

答：外籍人士只要依規定辦理健康保險，並取得健保IC卡，理論上可辦理簽署註記。註記流程則和本國人完全相同；唯註記之身分證號欄位請填寫簽署人健保IC卡上的10碼統一證號 (前2碼為英文字母，後8碼為數字)。

問：若是失智症或是植物人可不可以填寫「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」？

答：失智症者若有經法院監護宣告，本人不可以填寫。依安寧緩和醫療條例第五條規定：「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」簽署人必須年滿二十歲以上且具完全行為能力，簽署人若為受監護宣告者，係屬無完全行為能力，故不適用意願書簽署與健保卡註記。因此個案若屬疾病末期時，則依安寧緩和醫療條例第七條規定，由最近親屬於醫院簽署「不施行心肺復甦術同意書」與「不施行維生醫療同意書」即可。

此外，若養護機構中有意識不清或昏迷、植物人等均不可由家屬代為填寫「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」。

問 : 請問洗腎病患想放棄洗腎接受安寧緩和照顧的困擾?

個案情境說明:病人男性41歲2012年6月發現腎臟病，2012年11月在醫院接受手術開始腹膜透析，透析後沒多久出現腹部劇烈絞痛，時好時壞經常一星期掛三次急診，身心也出現問題，經精神科醫師診斷出憂鬱症及不能靜止及強迫症等狀況。持續在醫院跟精神科治療一年，身體的疼痛跟精神狀況都沒有好轉，進出急診的次數越來越頻繁，跟醫師討論是否改血液透析情況會比較好，之後在2013年11月改成血液透析。現在在家裡附近的洗腎中心洗腎，腹部絞痛沒有了，但是洗腎後的身體不適更嚴重，強迫症也變本加厲，不能進食不能睡覺整天都在催吐，阻止他就會整個人崩潰，跟他詳談後他說洗腎只是延長生命，身體上的不適讓他不能忍受，他想放棄治療，家人也不忍看他這麼痛苦，想請貴機關幫忙解惑：放棄洗腎病患可以接受安寧緩和治療？

建議處置:(衛生福利部南投醫院 放射腫瘤科暨安寧療護主任翁益強醫師  )

因精神疾病之不可逆與罹患末期腎臟疾病的病人原本可以接受安寧療護，但精神疾病可能目前無生命危險且洗腎可以幫助延長生命，所以臨床醫療人員如何抉擇是否讓病人接受安寧療護需要考量下列因素：病人生活品質與生命尊嚴與意義。

只是病人生活品質與生命尊嚴與意義的評估需要相關醫療專業人員執行，經數次與仔細會談後，在醫療單位要舉行包括腎臟專科醫師的個案倫理討論，是否符合安寧療護，再舉行包括病人之家庭會議取得共識。

在確認是可以接受安寧療護時，先進行善終準備，例如心願完成與四道人生等，接著與醫療安寧單位聯絡接受安寧住院或安寧居家服務。

最後說明此病人以門診方式很難做以上臨床流程安排，但為此安排住院可能也不合適，所以是否先啟動安寧居家訪視，由醫院安寧療護團隊協助進行。

問: 針對未有簽署DNR意願之病人到院治療，因無法正確表達意願，由家屬代為決定醫療情況下，因病人年紀已大，需要插管，但是家屬不同意，是否就可以不執行該項醫療處置?簽署拒絕治療同意書可以證明或合理化這樣的家屬意願嗎? 醫師是否有醫療責任?

答:不管病人年齡或意識清楚與否,病人出現不好先要確認是否有兩位專科醫師在病歷上診斷末期疾病,才能由家屬表達是否同意安寧療護或簽署拒絕心肺復甦術同意書.若醫師認為非末期,應向家屬說明,並給予應有之治療(包括考慮插管),不要聽從家屬意見,以維護病人應有就醫權利,且避免其他家屬之質疑為什麼不救治病人。(衛生福利部南投醫院 放射腫瘤科暨安寧療護主任翁益強醫師 )

問:在機構中若已簽署「預立選擇安寧療護意願」且健保IC卡已註記之長者，進入末期疾病引起之瀕死期時的困擾如下：

第一、機構內是否要進行cpr，維持生命徵象後送醫院？

第二、在救護車上是否也要進行cpr？

第三、若都不做時，請提供後續照護的建議程序。

專家回答：

機構內長者進入瀕死期時，即使是已簽署安寧意願書且健保IC卡已註記之長者，在機構中要依法律規定由兩位相關專科醫師書面認定此為末期疾病引起之瀕死期，才可以不施行心肺復甦術，所以需事先協調負責機構之專科醫師與尋求另一位專科醫師協助(通常是依靠醫院之安寧居家專科醫師協助)，在末期疾病確認時，先在病人(機構長者)之病歷照護記錄上確認末期疾病，則可在發生瀕死期時在機構內給予安寧療護。

若是長者是突發性瀕死期且無法確認是何末期疾病引起的，則可能要依機構設備給予救治後，送醫院繼續醫療照護。在救護車上也是依救護車設備給予救治。

建議機構與合作醫院或找有安寧居家團隊的專科醫師來協助事先認定機構內長者有無末期疾病之書面紀錄，與長者家庭事先開會寫下善終準備事項，訓練機構人員了解安寧療護與學習末期病人照護，與社區內安寧團隊保持橫向聯繫合作管道等。必要時與機構常送去之醫院單位急診醫療團隊取得合作模式，討論若末期病人送至醫院急診之適切醫療照護。

衛生福利部南投醫院 放射腫瘤科暨安寧療護主任 翁益強醫師

102年1月10日立法院三讀通過,1月26日公告實行「安寧緩和醫療條例部份條文修正案」

條例修正內容及解釋整理如下:

1.將安寧緩和醫療、不施行心肺復甦術及不予維生醫療三者分別定義。

a.修訂安寧緩和醫療定義：指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。

b.修訂心肺復甦術定義：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。

c.新增維生醫療定義：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。

2.意願書可選擇安寧緩和醫療、或作不施行心肺復甦術或維生醫療之抉擇:

依條例第四條，「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。」

依條例第七條，「不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：

一、應由二位醫師診斷確為末期病人。

二、應有意願人簽署之意願書--

3.簡化以同意書撤除維生醫療之程序

若末期病患因為意識昏迷或無法清楚表達意願而考慮撤除無效之維生醫療(呼吸器)時，修正案中只需要關係最近的親屬「一人」簽署同意書即可，無須再像過去必須四代親屬「一致」簽署同意書，且經由醫學倫理委員會通過，才可以執行。

4. 關於安寧緩和醫療條例之「無最近親屬者」臨床執行疑義：

一、按安寧緩和醫療條例第7條第3項後段「無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之」，所謂「出具醫囑代替之」係基於醫師法第12條第1項規定，醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。另，醫療法第68條第3項規定，醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。合先敘明。

二、綜上緣由，無最近親屬末期病人，如未預立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇且無預立醫療委任代理人，於其意識昏迷或無法清楚表達意願時，由臨床醫師基於醫學專業考量，綜合病人病情，得於安寧緩和醫療照會後，以醫囑代替意願人立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。

三、爰，安寧緩和醫療條例第7條第5項之規定，末期病人符合第7條第1項至第4項之規定者，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除，自有包含前開同條第3項之情形。

5.民眾簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，臨床實務之疑義：

一、  意願人簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，依安寧緩和醫療條例第6條之1第3項規定，經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。

二、  前揭意願人於住院時，該健保卡註記顯示為意願人選擇接受「安寧緩和醫療」，然未勾選接受「不施行心肺復甦術」或「不施行維生醫療」者時，請臨床醫護人員依醫療專業，協助給予病人說明上揭事項，病人如沒有要求再重新簽署者，即應尊重其原本簽署之意願。

三、  又維生醫療，係指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。如意願人簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，選擇接受「不施行維生醫療」，然未勾選接受「不施行心肺復甦術」者，於標準急救程序實施後，在意願人不施行維生醫療的情況下，仍須尊重其原本簽署之意願，並由臨床醫師基於醫學專業與個別病情需要考量，採取適當措施。

四、  至於，現行病人及家屬常要求僅執行部分心肺復甦術或維生醫療處置，此項作業是否適法乙案，查安寧緩和醫療條例第3條第3款規定及第4款規定，即分別明確定義心肺復甦術與維生醫療，並無適法疑義問題。＊

6、健保IC卡註記後與心肺復甦術（急救）的適用與爭議 （104.5.31新增）

＊依安寧緩和醫療條例，健保 IC卡註記是具法律效力！

＊但家屬質疑病人健保IC卡註記為何仍急救(插管)的爭議，可能原因與處置：

      a. 病人不是末期病人(IC卡註記生效時點為診斷是末期病人時)。

      b. 病人未經法定程序診斷為末期病人（需經二位相關專科醫師診斷）。

      c. 當時屬於緊急情況。

＊事前處置：醫院對於IC卡註記病人最好於住院時一併告知醫師，醫師在住院時要先溝通

（參照三軍總醫院 王志嘉醫師授課講義）