安寧緩和醫療相關文件下載
一、欲辦理安寧意願註記健保卡,
請下載『預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書110年版.pdf』填寫!
注意事項
1.一定為本人親自書寫,或是由明文委託之醫療委任代理人填寫,以表達疾病末期選擇不急救之意願。
2.下載填寫完成意願人、二位見證人資料後,請將第一聯正本掛號寄回本會,第二聯副本請自行保留。
3.當您寄出約三個月左右,可來電本會查詢作業進度,或逕至醫院批價掛號櫃檯 進行與中央健康保險署電腦連線更新健保卡資料,若資料無誤即可註記於健保IC卡上。
二、若當事人意識不清楚且未簽署預立安寧緩和醫療暨維生抉擇意願書,面臨疾病末期且無法表達意願的狀態時,可由最近親屬簽署以下兩款同意書。(因非本人意願簽署,所以該文件不提供註記健保卡)
四、若欲將預立意願撤回,請填寫撤回聲明書,並比照申請意願註記程序進行辦理。
本人填寫完成後,請將正本資料寄至【衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組(10049台北市中正區紹興北街5號8樓)】或是寄至本會,由本會協助轉寄給資料處理小組,謝謝。
附件:
預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書110年版.pdf (273 KB)
撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書.pdf (135 KB)
醫療委任代理人委任書.pdf (162 KB)
不施行心肺復甦術同意書.pdf (176 KB)
不施行維生醫療同意書.pdf (248 KB)